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JR健保の保険給付について

仕事以外(通勤途中含む)のことで病気やけがをしたとき、基本的に医療費の3割を自己負担しますが、未就学児や高齢者など年齢によっては負担割合が異なります。なお、JR健保では独自の付加給付も支給しています。

  • ポイント 1

    仕事以外のことで病気やけがをしたときに健康保険が適用されます。

  • ポイント 2

    保険給付には、現金給付と現物給付のふた通りがあります。

  • ポイント 3

    年齢別に医療機関の窓口での負担割合が異なります。

  • ポイント 4

    保険給付には、法定給付(義務付けられている給付)と付加給付(健康保険組合の独自給付)の2種類があります。

保険給付とは開く

健康保険では、被保険者とその被扶養者が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたりした場合、医療機関で診療等を受けた際の医療費を支給します。また、出産をした場合や亡くなられた場合にも、定められた各種の給付金を支給します。この場合の医療費や、給付金を支給することを保険給付といいます。
なお、医師から提供される診療のなかには、差額ベッド代など健康保険が適用されず全額自己負担となるものもあります。

仕事以外の病気やけがに適用されます

仕事上でおきた病気やけがは労災保険の適用となり、健康保険は適用されません。

医療費の負担割合は3割が基本

医療費を自己負担する割合は3割が基本となり、残りの7割を健康保険組合が負担します。ただし、義務教育就学前は2割、高齢者(70歳~75歳未満)は所得により1割(※)または3割の自己負担となります。

  • 70歳~75歳未満の高齢者(現役並み所得者を除く)の保険給付の割合は、1割負担のまま凍結されていますが、昭和19年4月2日以降生まれの方から負担割合は2割となりました。

JR健保には付加給付があります

JR健保では法律で定められた給付に上乗せして、付加給付を支給しています。

現金給付と現物給付開く

保険給付の給付方法は、大きく分けると2種類に区別できます。ひとつは、被保険者名義の銀行口座に給付金を直接振込む「現金給付」です。もうひとつは、病気やけがをした場合に医療機関で診療を受け、その診療行為や処方されたお薬をもらう行為そのものを給付したものとする「現物給付」です。皆さんが診療などを受けた場合、健康保険組合は後日その医療機関に皆さんの自己負担分を除いた医療費を支払います。

現金給付

  1. 1健康保険組合
    給付金
  2. 2被保険者の銀行口座

現物給付

  1. 1健康保険組合
    医療費(通常7割)
  2. 2医療機関
    診療・薬など
  3. 3受診者

年齢別の給付割合開く

皆さんが医療機関で受診した場合に健康保険組合が医療機関に支払う医療費の割合は、下表のとおりです。この給付が現物給付に該当する部分で、被保険者の受診などに対して給付する場合は「療養の給付」、被扶養者の受診などに対して給付する場合は「家族療養費」と呼ばれます。
なお、この給付割合の違いにより、皆さんが医療機関の窓口で負担する割合も異なることになります。
ただし、この給付に該当するのは、保険適用部分に対する医療などになりますので、差額ベッド代や食事代などは含まれません。

健康保険組合から支給

  自己負担 保険給付
義務教育就学前 2割 8割
義務教育就学後~70歳未満 3割 7割
70歳~75歳未満 1割 9割
(8割+国庫1割)
70歳~75歳未満:昭和19年4月2日以降生まれの方 2割 8割
70歳~75歳未満:現役並み所得者 3割 7割
  • 現役並み所得者を除く

後期高齢者医療制度から支給

  自己負担 保険給付
75歳以上 1割 9割
75歳以上:現役並み所得者 3割 7割

法定給付と付加給付開く

健康保険法で定められている給付が法定給付です。健康保険組合に義務づけられている給付ですので、支給基準などについては、各健康保険組合とも同じとなります。
付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。この付加給付については、各健康保険組合で異なる支給基準となっています。

法定給付 健康保険法で定められている給付
付加給付 それぞれの健康保険組合が独自で行う給付

こんなときは健康保険ではかかれません開く

  • 業務上によるけがや病気(労災保険が適用になります)
  • 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど
  • 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など
  • 美容のための整形手術
  • 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
  • 予防注射、予防内服
  • 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
  • 正常な妊娠・出産
  • 経済的理由による人工妊娠中絶
  • コンタクトレンズ使用のための定期検診(初診時および目に何らかの異常が見られる場合は、健康保険が適用されます)

こんなときは給付が制限されます開く

次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

  • 自らの犯罪行為や故意により、けがをしたり病気になったとき
  • 泥酔やけんかにより、けがをしたり病気になったとき
  • 正当な理由なしに医師の指示に従わなかったとき
  • 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  • 健康保険組合が行う質問や診断などを拒んだとき

給付の時効開く

保険給付の消滅時効は2年となっています。請求を忘れていると2年が過ぎれば時効となり、権利が消滅します。健康保険の給付に関する時効は次のとおりで、その日を過ぎると給付を受ける権利を失います。

給付項目 起算日 時効
傷病手当金・出産手当金 就労不能になった日ごとにその翌日 2年
出産育児一時金・家族出産育児一時金 出産した翌日
埋葬料・家族埋葬料 死亡した日の翌日
療養費・移送費 患者が代金を支払った日の翌日