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医療費が高額になったときの計算例
医療費が高額になったときの、高額療養費等の計算例です。
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被保険者および被扶養者が医療機関で支払った1件あたり（診療月ごと・患者1人ごと・医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別））の自己負担額から25,000円を差し引いた額が下表として、給付されます。
- ※ 1,000円未満不支給、100円未満切り捨て
| 付加給付 | |
|---|---|
| 被保険者（本人） | 一部負担還元金 |
| 被扶養者（家族） | 家族療養費付加金 |
一部負担還元金と家族療養費付加金の計算方法
医療費総額が250,000円の場合の計算例（被保険者本人）
- （1）
- 窓口負担額を確認します
- 250,000円（医療費総額）×3割＝75,000円〔窓口負担額〕
- （2）
- JR健保の付加給付である一部負担還元金を計算します
- 75,000円〔窓口負担額〕－25,000円〔自己負担限度額〕＝50,000円〔一部負担還元金〕
- （3）
- 最終自己負担額を計算します
- 75,000円〔窓口負担額〕－50,000円〔一部負担還元金〕＝25,000円←最終自己負担額
高額療養費および一部負担還元金の計算方法
医療費総額が600,000円、20日間入院の場合の計算例（被保険者本人・標準報酬月額28万円～50万円）
- （1）
- 窓口負担額を確認します
- 600,000円（医療費総額）×3割＝180,000円〔窓口負担額〕
- （2）
- 自己負担限度額を計算します
- 85,800円＋（医療費総額600,000円－286,000円）×1％＝88,940円〔自己負担限度額〕
- （3）
- 高額療養費を計算します
- 180,000円〔窓口負担額〕－88,940円〔自己負担限度額〕＝91,060円〔高額療養費〕
- （4）
- 自己負担限度額をもとに、JR健保の一部負担還元金を計算します
- 88,940円〔自己負担限度額〕－25,000円〔自己負担限度額〕＝63,900円（100円未満切り捨て）〔一部負担還元金〕
- （5）
- 最終自己負担額を計算します
- 180,000円〔窓口負担額〕－91,060円〔高額療養費〕－63,900円〔一部負担還元金〕＝25,040円←最終自己負担額
医療費総額が600,000円、20日間入院
マイナ保険証または、限度額適用認定証を利用する場合の高額療養費及び一部負担還元金の計算方法
医療費総額50万円の場合（標準報酬月額が28万円～50万円で3割負担。多数該当以外の場合）
〔500,000円×3割＝150,000円〕
- （1）
- 制度を利用しない場合
- 3割相当額を窓口で支払い、後日、付加給付と高額療養費を受ける。
- ※ 25,040円（実質自己負担）＝150,000円（窓口支払額）－62,060円（付加給付）－62,900円（高額療養費）
- ※
-
- （2）
- 制度を利用した場合
- 自己負担限度額まで窓口で支払い、後日、付加給付を受ける。
- ※ 87,940円（窓口負担）-62,900円（付加給付）＝25,040円（実質自己負担）
- ※
-
- ※ マイナ保険証や限度額適用認定証を利用すると、通常被保険者へ支給される高額療養費が、直接医療機関へ支払われるため、その分、医療機関の窓口で支払う金額が少なくなります。
高額世帯で合算する合算高額療養費の計算方法
被保険者の医療費総額が200,000円、被扶養者（2歳）の医療費総額が200,000円の場合の計算例（被保険者本人の標準報酬月額28万円～50万円）
- ※ この場合、1件づつでは高額療養費の対象にはなりませんが、窓口負担額が1件につき21,000円を超えているので合算高額療養費の計算対象となります。
- （1）
- 窓口負担額を確認します
- 〈本人〉200,000円（医療費総額）×3割＝60,000円〔窓口負担額〕
〈家族〉200,000円（医療費総額）×2割＝40,000円〔窓口負担額〕
- （2）
- 2件の医療費総額を合算して、自己負担限度額を計算します
- 〈本人〉200,000円＋〈家族〉200,000円＝400,000円
85,800円＋（2件合算400,000円－286,000円）×1％＝86,940円〔世帯での自己負担限度額〕
- （3）
- 高額療養費を計算します
- 〈本人〉60,000円〔窓口負担額〕＋〈家族〉40,000円〔窓口負担額〕－86,940円〔世帯での自己負担限度額〕＝13,060円〔合算高額療養費〕
- （4）
- 合算高額療養費の窓口負担分の比率（小数第三位四捨五入）で按分します
- 〈本人〉13,060円〔合算高額療養費〕×60,000円/（60,000円＋40,000円）＝7,836円〔合算高額療養費の本人相当分〕
〈家族〉13,060円〔合算高額療養費〕×40,000円/（60,000円＋40,000円）＝5,224円〔合算高額療養費の家族相当分〕
- （5）
- それぞれの窓口負担分から按分した合算高額療養費を差し引き、それぞれの付加給付を計算します
- 〈本人〉60,000円〔窓口負担額〕－7,836円〔合算高額療養費の本人相当分〕＝52,164円
〈家族〉40,000円〔窓口負担額〕－ 5,224円〔合算高額療養費の家族相当分〕＝34,776円 - 〈世帯〉（52,164円＋34,776円）－25,000円〔自己負担額〕＝61,900円 ※100円未満切り捨て
- 〈本人〉61,900円×60,000円／（60,000円＋40,000円）＝37,140円←本人の付加給付相当分
〈家族〉61,900円×40,000円／（60,000円＋40,000円）＝24,760円←家族の付加給付相当分
