資格確認書について

資格確認書について

マイナ保険証を用いた医療機関等への受診が基本ですが、どうしても利用できない方のために資格確認書を発行します。
マイナ保険証の代わりに資格確認書を用いて医療機関等への受診が可能です。

資格確認書はお勤めの会社経由で送付いたします。
なお、資格確認書は有効期限があります。
再発行を希望する際は、申請書に必要事項を記載の上、お勤め先の事務担当者経由で提出してください。

資格確認書の記載内容の確認

資格確認書がお手元に届きましたら、以下それぞれの点のチェックと、裏面の臓器提供に関する事項及び住所等を記入してください。

---

確認事項

①記号

②番号・（枝番）

③氏名

④性別

⑤生年月日

⑥資格取得年月日（被保険者は入社日）

記入事項

⑦住所

• 　
  住所を記載してください。

⑧臓器提供に関する意思の選択

• 　
  自分の意志に合う番号にひとつだけ〇をしてください。

• 　１.
  脳死後および心臓が停止した死後に臓器を提供してもいいと思われている方は、１に○をしてください。
• 　２.
  脳死後での臓器提供はしたくないが、心臓が停止した死後は臓器を提供してもいいと思われている方は、２に○をしてください（この場合、法律に基づく脳死判定を受けることはありません）。
• 　３.
  臓器を提供したくないと思われている方は、３に○をしてください。

⑨提供したくない臓器の選択

• 　
  1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。
  提供できる臓器は、それぞれ以下のとおりです。

• 　 脳死後：心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球
• 　 心臓が停止した死後：腎臓・膵臓・眼球

⑩特記欄への記載について

• 組織の提供について

  1か2に○をした方で、皮膚・心臓弁・血管・骨などの組織も提供してもいい方は、「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。

• 親族優先提供の意思について

  親族優先提供の意思を表示したい方は、「親族優先」と記入できます。

⑪署名など

• 　
  本人の署名および署名年月日を自署で記入してください。可能であれば、この意思表示カードを持っていることを知っている家族が、そのことの確認のために署名してください。

資格確認書ご使用上の注意

以下の点にご注意のうえ、大切にお使いください。

• （1）
  医療機関等で診療を受けようとするときは、資格確認書を窓口でお渡しください。
• （2）
  業務上で発生した病気やケガ、通勤災害については、資格確認書を使って診療することはできません。
• （3）
  交通事故など第三者の行為によるけがなどで診療を受けるときは健保事務センター（TEL：03-5334-1029）へ必ず連絡してください。
• （4）
  仮に資格確認書を紛失したときは、悪用の恐れもありますので速やかに最寄りの警察署へ届け出てください。
• （5）
  資格確認書の有効期限が到来した場合、ご自身で速やかに破棄してください。
• （6）
  有効期限が到来した時点でもマイナ保険証の登録をしていただけていない場合、新たに資格確認書が発行されます。
• （7）
  有効期限が到来前に「マイナ保険証を登録した。」等で資格確認書が不要になった場合、勤務箇所の事務担当者に返却してください。（任意継続被保険者はJR健保に返送してください。）