JR健保の保険給付について

健康保険では、被保険者とその被扶養者が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたりした場合、医療機関で診療等を受けた際の医療費を支給します。また、出産をした場合や亡くなられた場合にも、定められた各種の給付金を支給します。この場合の医療費や、給付金を支給することを保険給付といいます。
なお、医師から提供される診療のなかには、差額ベッド代など健康保険が適用されず全額自己負担となるものもあります。

保険給付の給付方法は、大きく分けると2種類に区別できます。ひとつは、被保険者名義の銀行口座に給付金を直接振込む「現金給付」です。もうひとつは、病気やけがをした場合に医療機関で診療を受け、その診療行為や処方されたお薬をもらう行為そのものを給付したものとする「現物給付」です。皆さんが診療などを受けた場合、健康保険組合は後日その医療機関に皆さんの自己負担分を除いた医療費を支払います。

皆さんが医療機関で受診した場合に健康保険組合が医療機関に支払う医療費の割合は、下表のとおりです。この給付が現物給付に該当する部分で、被保険者の受診などに対して給付する場合は「療養の給付」、被扶養者の受診などに対して給付する場合は「家族療養費」と呼ばれます。
なお、この給付割合の違いにより、皆さんが医療機関の窓口で負担する割合も異なることになります。
ただし、この給付に該当するのは、保険適用部分に対する医療などになりますので、差額ベッド代や食事代などは含まれません。

健康保険法で定められている給付が法定給付です。健康保険組合に義務づけられている給付ですので、支給基準などについては、各健康保険組合とも同じとなります。
付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。この付加給付については、各健康保険組合で異なる支給基準となっています。

• 業務上によるけがや病気（労災保険が適用になります）
• 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど
• 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など
• 美容のための整形手術
• 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
• 予防注射、予防内服
• 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
• 正常な妊娠・出産
• 経済的理由による人工妊娠中絶
• コンタクトレンズ使用のための定期検診（初診時および目に何らかの異常が見られる場合は、健康保険が適用されます）

次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

• 自らの犯罪行為や故意により、けがをしたり病気になったとき
• 泥酔やけんかにより、けがをしたり病気になったとき
• 正当な理由なしに医師の指示に従わなかったとき
• 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
• 健康保険組合が行う質問や診断などを拒んだとき

保険給付の消滅時効は2年となっています。請求を忘れていると2年が過ぎれば時効となり、権利が消滅します。健康保険の給付に関する時効は次のとおりで、その日を過ぎると給付を受ける権利を失います。

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