保険証について

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  臓器提供に関する意思の選択

  自分の意思に合う番号にひとつだけ○をしてください。

  • 1.
    脳死後および心臓が停止した死後に臓器を提供してもいいと思われている方は、1に○をしてください。
  • 2.
    脳死後での臓器提供はしたくないが、心臓が停止した死後は臓器を提供してもいいと思われている方は、2に○をしてください（この場合、法律に基づく脳死判定を受けることはありません）。
  • 3.
    臓器を提供したくないと思われている方は、3に○をしてください。

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  提供したくない臓器の選択

  1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。提供できる臓器は、それぞれ以下のとおりです。

  • 脳死後：心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球
  • 心臓が停止した死後：腎臓・膵臓・眼球

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  特記欄への記載について

  • 組織の提供について

    1か2に○をした方で、皮膚・心臓弁・血管・骨などの組織も提供してもいい方は、「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。

  • 親族優先提供の意思について

    親族優先提供の意思を表示したい方は、「親族優先」と記入できます。

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  署名など

  本人の署名および署名年月日を自署で記入してください。可能であれば、この意思表示カードを持っていることを知っている家族が、そのことの確認のために署名してください。

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  住所

  住所を記入してください。

改正前の様式による健康保険被保険者証については、改正後の様式による健康保険被保険者証の交付を受けるまでの間は、改正前の様式を改正後の様式とみなします。