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交通事故など第三者の行為により病気やけがをしたとき

健康保険を使用した時はすぐに健康保険組合に届出を!
健康保険で治療を受けた場合は、必ず健康保険組合に対して「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。
(健康保険法施行規則第65条 第三者の行為による被害の届け出)

ポイント 1

必ず健康保険組合に届出を

自動車事故の場合、業務上や通勤途上の事故でないかぎり、健康保険で治療を受けることができます。その場合は、ただちに健康保険組合に届け出てください。こうした第三者の行為によっておきた事故が原因の治療費は、本来は加害者が負担すべきものですから、健康保険組合では一時的に医療費を立替え、被害者にかわって損害賠償(医療費)を加害者に請求することになります。しかし、届出がないと、第三者の行為による病気やけがであることがわからず、請求できなくなってしまいます。
皆さんの貴重な保険料を大切に使うためにも、届出は必ず行ってください。

自損事故の場合

相手のいない交通事故の場合であっても、第三者行為による傷病届、事故発生状況報告書、交通事故証明書(写)を提出してください。これは、交通事故が第三者行為によるものでないことの確認のために必要です。

JR健保に電話でご一報ください

ジェイアールグループ健康保険組合 健保事務センター

NTT:03-5334-1029
JR:058-2914

受付時間:10:00~17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く

ポイント 2

損害賠償請求権の代位取得(健康保険法第57条)

第三者行為による被害者になったとき、治療費などは加害者が負担する損害賠償金から支払われるのが原則です。しかし、実際には加害者が良心的でない場合や、支払い能力がない場合もあります。また、被害者が自費で治療を受けたのでは、自身の負担が大きくなりかねません。
そこで、被害者が治療を受けた際の医療費は、健康保険組合が健康保険の範囲内であらかじめ立て替えておき、その後、加害者側への請求を健康保険組合が行うことが法律で認められています。本来、被害者が保持する損害賠償請求権を健康保険組合が取得することから、これを「損害賠償請求権の代位取得」といいます。
これにより被害者は、健康保険組合への連絡なしに勝手に示談を進めることができなくなります。

  • 健康保険組合が代位取得するのは、事故が原因の病気・ケガの治療に関する医療費請求権のみです。自動車等の物損に関する損害賠償については、健康保険組合は関与しません。
ポイント 3

業務上・通勤途上での事故の場合、健康保険は使えません

業務上や通勤途中のケガや病気の場合は、『労働者災害補償保険(労災保険)』が適用(優先)になりますので、健康保険証を使っての診療は受けられません。速やかに会社へ申し出てください。

ポイント 4

自分もしくは相手方が任意保険に加入していると、「第三者行為による傷病届」の作成・提出について、損害保険会社からサポートを受けられる場合があります。損害保険会社にお問い合わせください。

ポイント 5

こんな場合も「第三者行為による傷病」です

  • 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
  • 他人の飼い犬やペットなどにより、けがをしたとき
  • 外食や購入食品などで食中毒になったとき
  • ゴルフ・スキーなどで他人の行為により、けがをしたとき

提出書類一覧開く

必要な書類
第三者行為による傷病届(交通事故)
第三者行為による傷病届(交通事故以外)
第三者行為による傷病届(自損事故)
提出書類 事故の種類
相手がいる場合 自損事故
交通事故 交通事故以外(注4)
第三者行為による傷病届 必要 必要 必要
事故発生状況報告書 必要 必要 必要
念書 必要 必要
誓約書(注1) 必要 必要
誓約者の損害賠償保険契約内容(注1) 必要 必要
交通事故証明書(注2) 必要 必要
示談書の写し (注3) (注3)
  • 記載している以外の書類等をご提出いただく場合があります。(車検証の写し等)
  • 1.
    「第三者行為による傷病届」は被保険者が署名捺印、届出するものです。
    事故でけがをした被保険者・被扶養者を被害者、事故の相手方を加害者としてご記入ください。
  • 2.
    「念書」は健康保険組合が医療機関に支払った治療費を、後日、加害者(主として自動車保険会社)あてに求償しますので、提出しておく必要があります。
    交通事故の治療に健康保険を使った場合のメリット
    • (1)
      治療費の単価が自由診療(健康保険を使わない診療で、通常、健康保険の2~3倍)に比べ安く済みます。
    • (2)
      被害者にも過失がある場合、被害者は過失相当分の治療費を自己負担しなければなりませんが、健康保険を利用すれば被害者の負担が軽くなります。
    (注1)「誓約書」「誓約者の 損害賠償保険契約内容」は、事故の相手方に記入してもらってください。
  • 3.
    「誓約書」は加害者が負担すべき被害者の治療費を、健康保険を使うことにより安く済み、また、治療が完治するまで、加害者に代わって健康保険組合が治療費を立て替えますので、その立替金の返納を約束するものです。
  • 4.
    「誓約者の損害賠償保険契約内容」は、健康保険使用による治療費等を求償するため、健康保険組合が請求先の自動車保険会社を確認するものです。同様に「誓約者の損害賠償保険契約内容」は、交通事故以外の場合の損害保険会社を確認するため必要です。
    • 事故の過失割合に関わらず「誓約書」の提出をお願いしていますが、どうしても「誓約書」に相手側の署名・捺印が受けられない場合は、「誓約書」が提出できない理由(相手側の言い分等)を記載した「申立書」(用紙は便箋等で可)を提出してください。なお、相手が逃走中など連絡不能な場合であっても、その旨を記載した「申立書」を提出してください。
    • 自損事故等により同乗者がけがなどをした場合は、当該車両の運転者が相手方となります。
  • 5.
    「事故発生状況報告書」並びに自動車安全運転センターの「交通事故証明書(人身事故表示のもの)」は健康保険組合から自動車保険会社に対する、損害賠償請求に必要な書類です。
    (注2)「交通事故証明書」について(自動車安全運転センター発行のもの)
    • (1)
      「物件事故」で処理されている場合、または「人身事故」で、けがをした方の氏名が記載されていない場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」を提出してください。
    • (2)
      事故を警察に届出していないため提出できない場合は、「交通事故証明書入手不能理由書」(書式自由:自損事故記入例参照)を提出してください。
    (注3)「示談書」の写し(免責証書・和解文書等も含む)について
    「第三者行為による傷病届」の届出前に示談が成立している場合は、同傷病届に添付して提出してください。
    なお、示談が成立していない場合は、先に「第三者行為による傷病届」を提出していただき、示談成立後に「示談書」の写しを提出してください。
    (注4)「交通事故以外」について
    本人の過失等でなく、第三者によって引き起こされた疾病等以下のような場合です。
    • 傷害事件(喧嘩等)
    • 他人の飼犬に噛み付かれ負傷
    • 学校等の給食や飲食店等での飲食による食中毒
    • ゴルフ場で他人のボールが直撃
    • スキー・スノーボードでの負傷
    • 相手方の損害保険(個人賠償・施設賠償責任保険等)は、「誓約書」と「誓約者の損害賠償保険契約内容」の2点で確認してください。