交通事故など第三者の行為により病気やけがをしたとき - もっと知りたい

健康保険を使用した時はすぐに健康保険組合に届出を!
健康保険で治療を受けた場合は、必ず健康保険組合に対して「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。
(健康保険法施行規則第65条 第三者の行為による被害の届け出)

交通事故などにあった際は相手を確認し、警察に届出を

「事故にあった当初、けがはないと思い相手の連絡先などを確認しなかったが、その後身体に異常を覚え治療を受けた」という事例が多く見受けられます。事故にあった場合は、必ず相手の連絡先などを聞いておくようにしてください。

また、相手が不明でも警察に届出をしていたために、後日加害者が見つかり損害賠償を請求できたという事例もあります。健康保険組合が立て替えている医療費等についても、事故の相手方に請求しますので、加害者が見つかった場合には、その旨ご連絡ください。

車同士の事故は双方に過失あり

車対車の事故でお互いにけがをしたときは、ほとんどの場合双方に何らかの過失があると考えられます。つまり、双方が加害者であり、同時に被害者であるということです。お互いに第三者行為が成立しますので、健康保険組合に「第三者行為による傷病届」等一式書類を提出していただくこととなります。

家族や親戚との間の傷病(たとえば同乗中の事故)であっても届出てください

自損事故によって同乗者がけがをしたときは、運転者が加害者、同乗者が被害者となり第三者行為が成立しますので、同乗者が健康保険で治療を受けた場合は、健康保険組合に「第三者行為による傷病届」等一式書類を提出していただくこととなります。

自分の過失が100%の事故であっても「第三者行為による傷病届」を提出してください

事故が第三者の行為によって生じたものである場合、健康保険組合は被保険者からの届出にもとづき、後日、相手方へ健康保険組合が立て替えた医療費等の求償を行っています。自損事故や自分の過失が100%で、医療費等の求償ができない事故であっても、その事実を確認するために届出が必要です。

示談をする前には、必ず健康保険組合へご相談ください

加害者との示談で医療費を受け取ると、その分については健康保険の給付を受けられません。また、「健康保険で診療を受けているから医療費はいらない」という示談をしてしまうと、被害者に医療費を全額自己負担していただく場合があります。示談成立後は、「示談書」の写しを提出してください。

治療費はタダではない

よく加害者は、「健康保険を使えば治療費はタダだから」などといいますがこれはとんでもない間違いです。そのようなときは、「病院へ健康保険組合が一時立て替えているだけで、あとでそちらに請求がまわる」ということをよく説明してください。

自転車も道路交通法上、「軽車両」にあたります

近年、自転車事故が増加しています!自転車には運転免許制度はありませんが、道路交通法上、「軽車両」にあたります。事故によっては多額の損害賠償を請求されたりする場合もありますので、交通ルールを確認する とともに保険に加入されるようおすすめします。

自賠責保険(強制)と任意保険

自動車損害賠償責任保険(自賠責保険)とは、自動車を所有している人に加入が義務付けられている保険です。人身事故を起こした場合、次のような保険金が支払われます。(この保険金には、医療費、休業補償など、すべて含まれます)

自動車損害賠償責任保険の保険金限度額

死亡した者(1人につき)
  • 死亡による損害につき 3,000万円
  • 死亡までの損害につき 120万円
傷害を受けた者(1人につき)
  • 傷害による損害につき 120万円
  • 後遺障害による損害につき、障害等級に応じ 75万円~4,000万円

任意払一括制度

自動車の対人賠償事故を取扱う保険には、自賠責保険と任意保険の対人賠償保険がありますが、加害者が任意保険に加入している場合、任意保険会社が窓口となって被害者との折衝や支払いの手続きを簡単にし、迅速に支払うように設けられた制度が任意払一括制度です。自賠責保険と任意保険の会社が同じでも、あるいは異なった会社でも、一括で処理することが可能です。傷害による支払限度額は120万円ですので、軽微な場合を除き加害者が任意保険に加入している場合は、任意一括制度を利用してください。

交通事故証明書のもらい方

  • 1.
    自動車事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター事務所」へ所定の郵便振替用紙を使って、事故証明書の交付を申請します。郵便振替用紙はどこの警察署、派出所、駐在所、損害保険会社、農業協同組合にも備え付けられています。
  • 2.
    交付申請の手続きをしますと、センター事務所から申請者の住所または申請者が希望するところへ、証明書が送られてきます。
  • 3.
    事故の当事者ご本人なら、「自動車安全運転センター」のサイトより申し込みできる場合があります。(詳しくは自動車安全運転センターのホームページで確認してください)

「傷病原因調査」にご協力をお願いします(健康保険法第59条)

健康保険組合では、医療機関からの請求(レセプト)に【外傷性の病名】があった場合、その負傷原因を確認するために調査を実施しています。これは、負傷原因がご自身の不注意などによる負傷でないか、業務上や通勤途上での負傷でないか、交通事故など第三者行為による負傷でないかなどを確認するためです。お問い合わせの際は、ご協力をお願いします。

損害賠償請求権の代位取得のイメージ

1.事故(不法行為) (第三者(加害者または保険会社)→被保険者(被害者)) 2.治療 (医療機関→被保険者(被害者)) 3.窓口負担3割 (被保険者(被害者)→医療機関) 4.医療費請求 (医療機関→JR健保) 5.保険給付分(医療費支払7割) (JR健保→医療機関) 6.代位取得7割(第三者行為届出) (被保険者(被害者)→JR健保) 7.損害賠償請求3割 (被保険者(被害者)→第三者(加害者または保険会社)) 8.保険給付分の求償7割 (JR健保→第三者(加害者または保険会社)) 9.賠償 (第三者(加害者または保険会社)→被保険者(被害者)) 10.調整および賠償 (第三者(加害者または保険会社)→JR健保)
  • 1
    事故(不法行為)
  • 2
    治療
  • 3
    窓口負担3割
  • 4
    医療費請求
  • 5
    保険給付分(医療費支払7割)
  • 6
    代位取得7割(第三者行為届出)
  • 7
    損害賠償請求3割
  • 8
    保険給付分の求償7割
  • 9
    賠償
  • 10
    調整および賠償

健康保険で給付が行われると、被害者の持っている損害賠償請求権が自動的にJR健保に移り、(求償権の代位取得といいます)JR健保が加害者等に損害賠償を請求することになります。

届出手続きサポートのイメージ

今まで、被害者が行っていた届出書の作成・提出の負担が軽減され、手続きがスムーズになります。

1.通院・入院(保険証提示)(被害者(被保険者・被扶養者)→医療機関) 2.「第三者行為による傷病届」作成サポート(損害保険会社→被害者(被保険者・被扶養者)) 3.「第三者行為による傷病届」の内容の確認・了承(被害者(被保険者・被扶養者)→損害保険会社) 4.「第三者行為による傷病届」の送付(損害保険会社→JR健保)
  • 1
    通院・入院(保険証提示)
  • 2
    「第三者行為による傷病届」作成サポート
  • 3
    「第三者行為による傷病届」の内容の確認・了承
  • 4
    「第三者行為による傷病届」の送付

業務中以外で交通事故の被害に遭い、健康保険で治療を受けたときは、「第三者行為による傷病届」の提出が必要ですが、加害者または自分が示談代行サービスが附帯された任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社がその届出書類の作成をサポートする取り組みがあります。

  • 警察への届出・加害者側との示談・補償金の支払い等の流れは省略しています。
  • JR健保の書式を使用する場合は、事業主経由で提出してください。