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病気やけがで仕事を休んだとき – もっと知りたい

被保険者が業務外の病気やけがの治療のために仕事につくことができないで、給与などをもらえないときは、健康保険から「傷病手当金」が支給されます。

支給される額開く

傷病手当金(法定給付)

「傷病手当金」の額は、休業1日あたり(〔直近12ヶ月の標準報酬月額を平均した額]÷30日)×3分の2です。

傷病手当金付加金(付加給付)

傷病手当金が支給されるとき、JR健保独自の「傷病手当金付加金」として、休業1日あたり60分の11相当額が支給されます。したがって、休業1日につき法定給付((〔直近12ヶ月の標準報酬月額を平均した額]÷30日)×3分の2)と付加給付(60分の11)を合わせた額が支給されます。

延長傷病手当金付加金(付加給付)

「延長傷病手当金付加金」の額は、休業1日あたり法定給付相当額60分の11相当額が支給されます。

傷病手当金付加金および延長傷病手当金付加金の見直し

傷病手当金付加金については、平成27年4月1日が支給開始日となる対象者から付加給付率が100分の25から60分の11に変更となりました。ただし、平成27年3月31日時点で傷病手当金の法定給付をすでに受給している方は、当該傷病の法定給付の給付期間が終了するまでは見直し前の給付率、延長傷病手当金付加金は見直し後の給付率となります。
また、平成27年3月31日時点で延長傷病手当金付加金をすでに受給している方は、当該傷病の延長傷病手当金付加金の給付期間が終了するまでは、見直し前の給付率となります。

支給される期間開く

傷病手当金+傷病手当金付加金

「傷病手当金+傷病手当金付加金」の支給期間は、支給開始日から1年6カ月間です。

延長傷病手当金付加金

「傷病手当金+傷病手当金付加金」の支給期間満了後も同一傷病により仕事を休む場合は、引き続き1年6カ月間、「延長傷病手当金付加金」が支給されます。

支給日数について

1年6カ月間(+1年6カ月間)とは、傷病手当金が支給された実日数ではなく、暦の上での1年6カ月間(+1年6カ月間)という意味で、支給開始日から1年6カ月間(+1年6カ月間)たてば、その間の出勤・欠勤日数に関係なく、その病気・けがについての傷病手当金などは打ち切られます。

また、1年6カ月間(+1年6カ月間)とは、同じ病気・けがについてという意味で、ある病気で傷病手当金を受けている間に、これと関係のない病気・けがをして引き続き仕事を休む場合には、支給期間はそれぞれについて計算されます。ただし、重複しては支給されません。

支給期間の起算日について

現実に支給を開始した日が、傷病手当金の支給期間の起算日となります。仮に3日間の待期を完成して4日目には就労し、5日目に再び労務不能となったときは、5日目から傷病手当金の支給が開始され、その日が起算日となります。

【例】支給開始日

例A… 1日目から3日目:病気(待機期間) 4日目:特休(支給開始日) 5日目:公休(支給日) 6日目から7日目:病気(支給日) 例B… 1日目:特休(待機期間) 2日目:年休(待機期間) 3日目:病気(待機期間) 4日目:出勤 5日目:病気(支給開始日) 6日目から7日目:病気(支給日) 例C… 1日目から2日目:年休(待機期間) 3日目:公休(待機期間) 4日目:特休(支給開始日) 5日目:年休 6日目から7日目:病気(支給日) 例D… 1日目から3日目:年休(待機期間) 4日目:年休 5日目:公休(支給開始日) 6日目:特休(支給日) 7日目:年休 例E… 1日目:病気 2日目:出勤 3日目:年休(待機期間) 4日目:病気(待機期間) 5日目:特休(待機期間) 6日目:公休(支給開始日) 7日目:病気(支給日) 例F… 1日目:出勤 2日目:出勤→病気(待機期間) 3日目:病気(待機期間) 4日目:特休(待機期間) 5日目:公休(支給開始日) 6日目から7日目:病気(支給日)
  • ※例E…
    待期期間は労務不能日が連続した3日間必要なため、1日目の病気は待期期間にならない。
  • ※例F…
    2日目は勤務終了前に労務不能(病気欠勤)となっているため待期期間になる。ただし、勤務終了後に病気やけがをした場合は待期期間にならない。

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となったとき開く

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

障害厚生年金・障害手当金を受けるようになったとき開く

厚生年金保険の障害厚生年金を受けるようになったときは、傷病手当金+傷病手当金付加金または延長傷病手当金付加金については、障害厚生年金相当額を控除した額が支給されます。
障害手当金を受けるようになったときは、傷病手当金または延長傷病手当金付加金の支給額の合計が障害手当金の額に達するまで、傷病手当金、延長傷病手当金付加金は支給されません。

老齢厚生年金を受けられるようになったとき開く

退職後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、厚生年金保険の老齢厚生年金など(国民年金の老齢基礎年金、共済組合の退職共済年金)を受けられるようになったときは、傷病手当金から老齢厚生年金等相当額を控除した額が支給されます。

出産手当金と傷病手当金の併給開く

出産手当金の支給を受けている期間は傷病手当金の支給は行われません。出産手当金と傷病手当金はともに生活保障のための保険給付ですが、支給要件を同時に満たした場合は、出産手当金を優先して支給することになります。