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医療費の自己負担が高額となるとき - Q&A

1カ月に支払う医療費の自己負担が高額になり、一定額を超えた場合は、JR健保から払い戻しを受けることができます。

医療費の自己負担が高額となるとき

先月より入院しており、先月の入院費用は200,000円でした。医療費の支払が高額となったときには、健康保険から給付があるそうですが、そのしくみを教えてください。 開く

被保険者や被扶養者が、医療機関の窓口で負担した額が限度額を超えた場合には、高額療養費として自己負担限度額を超えた部分が後で払い戻しされます。具体的には、以下の金額を超えた額が高額療養費として支給されます。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(医療費-842.000円)×1%
53万円~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
低所得者 35,400円
  • また、自己負担限度額に達していない部分については、付加給付(自己負担25,000円を超える部分の払い戻し)も支払われます。

任意継続被保険者に対しても、一般被保険者と同様に高額療養費などが支給されるのでしょうか? 開く

任意継続被保険者の方にも、一般被保険者と同様に高額療養費が支給されます。また、JR健保の付加給付である一部負担還元金(自己負担25,000円を超える部分の払い戻し)も支払われます。

知人より、子供が病院で診療を受けた場合、市より助成があると聞きましたが、助成制度の内容について教えてください。また、市より助成を受けた場合、JR健保からの給付が止められることはありませんか? 開く

地方自治体(市区町村)による医療費助成事業については、助成内容や助成対象者の基準などが一律化されておらず、市区町村ごとに独自の内容となっています。
市区町村の助成を受けていらっしゃる方は、JR健保に連絡が必要となりますが、JR健保としても確認書および郵便により助成内容などの確認をしています。助成が現物給付で行われる場合は病院窓口での自己負担額が発生しませんので、JR健保から高額療養費などが支払われることはありません。また、償還払い制の場合は、被保険者がいったん病院の窓口で自己負担額を支払うこととなります。この制度では、JR健保は原則として給付金(高額療養費および付加金)を給付しますので、被保険者は残った自己負担相当額を市区町村に請求することとなります。
なお、高額療養費相当額以外を全額償還する市区町村もあります。この場合、JR健保は高額療養費のみ支給し、付加金については二重給付を防止するため支給を停止することとなります。
助成制度の詳細はお住まいの市区町村へご確認ください。

高額療養費などはいつ振り込まれるのですか。また、振込額は通知されるのですか? 開く

基本的には、受診した月から3カ月後の25日(金融機関の休業日の場合は翌営業日)払いとなります。ただし、病院から送られてくるレセプトをもとに計算して自動的に支払いを行うため、レセプトの到着状況によっては支払いが遅れることもあります。
また、振込額の通知については、振込日と前後して保険給付金決定通知書が郵送されます。この中に「給付金の名称」、「本人・家族の別」、「診療年月」、「給付額」等が記載されています。

高額医療・高額介護合算制度とはなんですか? 開く

同一世帯で、医療と介護の両方に自己負担がある場合に、1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)にかかった医療費の自己負担額と介護保険の自己負担額を合算し、その合計額が下表の算定基準額を超えた場合、申請によりその超過額が市区町村(介護保険者)・JR健保(医療保険者)から払い戻される制度です。

標準報酬月額 合算対象者
(70歳未満を含む)
合算対象者
(70~74歳のみ)
83万円以上 212万円 67万円
53万円~79万円 141万円
28万円~50万円 67万円
26万円以下 60万円 56万円
低所得者 34万円 31万円
19万円

同一世帯とは

加入している医療保険(JR健保、国民健康保険、後期高齢者医療制度などを指します)が同じ場合、同一世帯として扱われます。
下表の例で、太郎さん(JR社員)は母親・父親と同居していますが、母親はJR健保の加入者で、父親は後期高齢者医療制度の加入者です。
このような場合、太郎さんと母親は同一世帯となりますが、太郎さんと父親は別世帯として扱われます。

対象者 健保太郎
(45歳)
※JR社員
太郎の母
(70歳)
※太郎の被扶養者
太郎の父
(80歳)
※太郎の被扶養者以外
居所 同居
加入医療保険 JR健保 後期高齢者医療制度
世帯の判断 太郎と同一世帯 太郎と別世帯

手続き

高額介護合算療養費の支給を受けるには、まず市区町村(介護保険者)へ申請を行い、その後JR健保への申請が必要です。

1.「自己負担額証明書」の交付申請(介護保険被保険者・医療保険被保険者の同一世帯→市区町村(介護保険者)) 2.「自己負担額証明書」の交付(市区町村(介護保険者)→介護保険被保険者・医療保険被保険者の同一世帯) 3.支給申請(介護保険被保険者・医療保険被保険者の同一世帯→JR健保(医療保険者)) 4.計算・連絡(JR健保(医療保険者)→市区町村(介護保険者)) 5.「支給決定通知書」送付・給付(JR健保(医療保険者)→介護保険被保険者・医療保険被保険者の同一世帯)
  • 1
    「自己負担額証明書」の交付申請
  • 2
    「自己負担額証明書」の交付
  • 3
    支給申請
  • 4
    計算・連絡
  • 5
    「支給決定通知書」送付・給付
必要な書類
高額介護合算療養費支給申請書

限度額適用認定証

「限度額適用認定証」の開始日および有効期限はいつでしょうか? 開く

有効期間の開始日は申請日(JR健保受付日)の属する月の1日からです。
また有効期限は翌年度の8月31日までです。ただし、4~8月に申請のあった場合、当年度の8月31日までとなります。

  • 任意継続被保険者およびその被扶養者に関しては、被保険者資格満了日までの認定証になり、翌年8月31日までの有効期限とはならない場合がありますのでご注意ください。

外来の度に高額な医療費を払っていますが、「限度額適用認定証」は外来診療に用いることはできるのでしょうか。 開く

入院時に加えて外来診療時にも「限度額適用認定証」を提示することで、適用されます。
また、医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局でのお支払い時にも使用することができます。

「限度額適用認定証」の申請にあたっては入院(外来)前、あるいは退院後などでも大丈夫なのでしょうか?また病院の証明は必要なのですか? 開く

申請は入院(外来)の前に申請してください。ただし、限度額適用認定証の有効開始日は申請があった月の1日からになりますのでご注意ください。また申請に際して病院の証明は必要ありません。

「限度額適用認定証」の申請は会社経由なのでしょうか、それとも直接JR健保に申請してもよいのでしょうか? 開く

お勤めの会社経由で申請されるか、直接JR健保に申請用紙と確認書を合わせてご郵送いただくかどちらでも結構です。なお申請受理後、「限度額適用認定証」は会社経由ではなく、簡易書留郵便にて申請書に記載されたご住所あてに直接郵送しますので、病院などを希望される方は受取人を明確にしてください。

「限度額適用認定証」には年齢制限はあるのでしょうか? 開く

70歳未満の被保険者あるいは被扶養者が対象となります。そのため対象者が70歳になる場合、有効期限は“70歳を迎えた月末まで”となりますので、ご注意ください。

「限度額適用認定証」は退院後や診療後すぐに返納すべきなのでしょうか? 開く

一回の入院(外来)に対して1枚の認定証ではありませんので、有効期限(毎年8月末)まではご利用いただくこととなります。有効期限が過ぎてからの返納をお願いいたします。ただし、8月以後も使用される方は8月中に再度の申請が必要です。