Q＆A

1カ月に支払う医療費の自己負担が高額になり、一定額を超えた場合は、JR健保から払い戻しを受けることができます。

医療費の自己負担が高額となるとき

先月より入院しており、先月の入院費用は200,000円でした。医療費の支払が高額となったときには、健康保険から給付があるそうですが、そのしくみを教えてください。開く

被保険者や被扶養者が、医療機関の窓口で負担した額が限度額を超えた場合には、高額療養費として自己負担限度額を超えた部分が後で払い戻しされます。具体的には、以下の金額を超えた額が高額療養費として支給されます。

標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	252,600円＋（医療費－842.000円）×1％
53万円～79万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
28万円～50万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
26万円以下	57,600円
低所得者^※	35,400円

※
また、自己負担限度額に達していない部分については、付加給付（自己負担25,000円を超える部分の払い戻し）も支払われます。

任意継続被保険者に対しても、一般被保険者と同様に高額療養費などが支給されるのでしょうか？開く

任意継続被保険者の方にも、一般被保険者と同様に高額療養費が支給されます。また、JR健保の付加給付である一部負担還元金（自己負担25,000円を超える部分の払い戻し）も支払われます。

知人より、子供が病院で診療を受けた場合、市より助成があると聞きましたが、助成制度の内容について教えてください。また、市より助成を受けた場合、JR健保からの給付が止められることはありませんか？開く

地方自治体（市区町村）による医療費助成事業については、助成内容や助成対象者の基準などが一律化されておらず、市区町村ごとに独自の内容となっています。
市区町村の助成を受けていらっしゃる方は、JR健保に連絡が必要となりますが、JR健保としても確認書および郵便により助成内容などの確認をしています。助成が現物給付で行われる場合は病院窓口での自己負担額が発生しませんので、JR健保から高額療養費などが支払われることはありません。また、償還払い制の場合は、被保険者がいったん病院の窓口で自己負担額を支払うこととなります。この制度では、JR健保は原則として給付金（高額療養費および付加金）を給付しますので、被保険者は残った自己負担相当額を市区町村に請求することとなります。
なお、高額療養費相当額以外を全額償還する市区町村もあります。この場合、JR健保は高額療養費のみ支給し、付加金については二重給付を防止するため支給を停止することとなります。
助成制度の詳細はお住まいの市区町村へご確認ください。

高額療養費などはいつ振り込まれるのですか。また、振込額は通知されるのですか？開く

基本的には、受診した月から3カ月後の25日（金融機関の休業日の場合は翌営業日）払いとなります。ただし、病院から送られてくるレセプトをもとに計算して自動的に支払いを行うため、レセプトの到着状況によっては支払いが遅れることもあります。
また、振込額の通知については、振込日と前後して保険給付金決定通知書が郵送されます。この中に「給付金の名称」、「本人・家族の別」、「診療年月」、「給付額」等が記載されています。

高額医療・高額介護合算制度とはなんですか？開く

同一世帯で、医療と介護の両方に自己負担がある場合に、1年間（毎年8月1日～翌年7月31日）にかかった医療費の自己負担額と介護保険の自己負担額を合算し、その合計額が下表の算定基準額を超えた場合、申請によりその超過額が市区町村（介護保険者）・JR健保（医療保険者）から払い戻される制度です。

標準報酬月額		合算対象者（70歳未満を含む）	合算対象者（70~74歳のみ）
83万円以上		212万円	67万円
53万円～79万円		141万円
28万円～50万円		67万円
26万円以下		60万円	56万円
低所得者	Ⅱ	34万円	31万円
低所得者	Ⅰ	34万円	19万円

同一世帯とは

加入している医療保険（JR健保、国民健康保険、後期高齢者医療制度などを指します）が同じ場合、同一世帯として扱われます。
下表の例で、太郎さん（JR社員）は母親・父親と同居していますが、母親はJR健保の加入者で、父親は後期高齢者医療制度の加入者です。
このような場合、太郎さんと母親は同一世帯となりますが、太郎さんと父親は別世帯として扱われます。

対象者	健保太郎 (45歳) ※JR社員	太郎の母 (70歳) ※太郎の被扶養者	太郎の父 (80歳) ※太郎の被扶養者以外
居所	同居
加入医療保険	JR健保		後期高齢者医療制度
世帯の判断	太郎と同一世帯		太郎と別世帯